2018/12/14発行 ジャピオン997号掲載記事

スペシャリストに聞く

②知っておくべき用語と種類

今月のテーマ:米国の医療保険制度

「マーケットプレイス」には毎年新しいプランが出てくるので、すでに加入している人も、比較検討するとよい。今回はそこで必要になる医療用語やプランを解説する。

知っておくべき医療保険に関連した用語は?

左記は基本的な医療用語です。よく理解しておきましょう。
・プレミアム(Premium)=保険の掛金。ほとんどのプランで、毎月一定額を保険会社に支払うように定めている。保険を使用しない場合でも、保険を継続するために支払う。
・コーペイ(Copayment)=被保険者が医療サービスを受けた際に、実際に医療機関に対して支払う金額。
・プライマリーケアフィジシャン(PCP/Primary Care Doctor, Primary Care Physician)=主治医 。
・コーインシュランス(Coin-surance)=保険適用の際の自己負担の割合。各プランやサービスの種類、医療機関によって一定に定められている。
・ディダクタブル(deducti-ble)=保険適用前に被保険者が負担する金額。1回ごとの治療に対する自己負担額ではなく、通常1年ごとにディダクタブルの金額に達するまで自己負担額は全て加算される。
・マキシマム・アウト・オブ・ポケット(Maximum Out-of-Pocket)=自己負担限度額。保険会社が医療サービスを全額保障する前に、年間に自己負担する最高額。デダクタブル、コーインシュランス、コーペイ、その他、保障されなかった自己負担額を含む。
・QHP(Qualify Health Plan)=政府の基準や必要条件を満たし、認可された、マーケットプレイス内のヘルス・プランのことで、以下の項目を保証しています。外来サービス、処方箋薬、救急サービス、リハビリに関するサービスと医療器具、入院、ラボサービス、妊娠に関するケアと新生児のケア、予防に関するサービスと慢性疾患の管理、精神疾患や薬物乱用に関するサービス(セラピーを含む)、小児科に関するサービス(口蓋、眼科ケア含む)、女性特有の検診(妊娠やマンモグラフィー)などです。また、既往症がある人に対する加入拒否や保険料値上げは禁止されています。

 

保険の種類にはどんなものがありますか?

医療保険の種類で、主な特徴は次の通りです。
・HMO(Health Mainte-nance Organizations)= 保険会社の指定(ネットワーク)内に加入している医師、病院や他の医療機関を選択しなければならない。ただし、救急治療は例外。 主治医の選択を義務付けており、専門医にかかる場合は主治医の紹介状(リファーラル)が必要。
・EPO(Exclusive Pro-vider Organization)=HMOと同様にネットワーク内の医師、病院や他の医療機関を利用しなければならない。ただし、救急治療は例外。違いは主治医の選択をする必要はなく、専門医にかかる際も主治医の紹介状を必要としない。自分で専門医や病院を選択するため、保険会社にその専門医や病院がネットワーク内にあるかどうか確認が必要。
・PPO(Preferred Provider Organizations)=ネットワーク内の医師、病院や他の医療機関を利用する際に、より良いベネフィットを受けることができる。自己負担額はネットワーク内よりも高額になるが、主治医を選択する必要はなく、ネットワーク外の医療機関を選択することも可能。 HMOと比較すると保険料が高めとなる。
Qマーケットプレイスの医療保険にはどのような選択肢がありますか?
A各保険会社ともプレミアム(月額の保険料)が安い順に、ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナの4タイプのプランを提供しています。
加入できるプランは居住地域により異なりますが、ニューヨーク市の場合は、毎月のかけ金は420ドルから1600ドルほどになります(税額控除が適用されない場合)。
ブロンズは、掛け金は安いですが自己負担額(ディダクタブル)が大きく、プラチナは掛け金高い代わりに自己負担額はないに等しく、月々の掛け金以上支払う必要がほとんどありません。
この他、29歳以下の人を主な対象とした「カタストロフィックプラン」という、さらに購入しやすい保険が設けられています。
〈おことわり〉
当非営利団体は記事内容に関して一切の責任を負いかねます。詳細は各専門家にご相談ください。

 

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堀川智里さん

非営利福祉団体、日米ソーシャルサービス(JASSI)のディレクター。ニューヨーク州認定ソーシャルワーカーとして、日米の制度の違いや生活上のさまざまな問題に対する相談や福祉サービスを提供している。同州認定保険カウンセラー(CAC)としてオバマケアの相談、申請手続きも行っている。

JASSI(日米ソーシャルサービス)/ Japanese American Social Services, Inc.

TEL
212-442-1541(内線1)
WEB
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