2016/11/04発行 ジャピオン889号掲載記事

スペシャリストに聞く

①医療保険制度の基礎知識

今月のテーマ:米国の医療保険制度

文化、習慣、法律も違う海外で暮らす上で頼りになるのはスペシャリスト。日常生活を送る上で必要となる、また気になるテーマについて、さまざまなジャンルのスペシャリストたちに話を聞く。

医療保険制度は日米で大きく異なるため、違いを知っておくことが大切。今月は米国の医療保険制度やオバマケアの変更点などのほか、知っておきたい医療保険用語などを解説する。


日米での医療保険制度の違いを教えてください。

 日本には国民健康保険がありますが、米国では民間の保険会社が医療保険を扱っており、その中から家族構成や予算などに応じて医療保険を選ぶことになります。日本では医療保険に歯科治療も含まれますが、通常、米国では成人歯科治療のための保険は別途加入しなければなりません。

 また、プランによっては下記のサービスはカバーされないことがあるので、保険を選ぶ際にはよく確認してください。
▽不妊治療▽減量手術▽整形手術▽鍼(はり)治療▽長期介護▽特定の処方せん薬▽歯科治療▽眼鏡やコンタクト、眼科検診


オバマケアとはどんな制度ですか?

 包括的な医療改革制度で、2010年3月23日にオバマ大統領が署名したことにより、通称「オバマケア」と呼ばれています。保険料の支払いが困難な低・中所得者に補助を行うことにより、より多くの国民が医療保険に加入できるようにすることを目的としています。この制度により、これまで医療保険に未加入だった人も、低コストで加入できるようになり、既往症の有無にかかわらず治療に専念できるようになりました。毎年プランの料金、内容に変更が出るので、毎年保険の見直しをすることをお勧めします。


医療保険関係で知っておくべき用語は?

 左記は基本的な医療用語です。よく理解しておきましょう。

・プレミアム(Premium)=保険の掛金。ほとんどのプランで、毎月一定額を保険会社に支払うように定めている。保険を使用しない場合でも、保険を継続するために支払う。
・コーペイ(Copayment)=被保険者が医療サービスを受けた際に、実際に医療機関に対して支払う金額。
・プライマリーケアドクター(PCP:PrimaryCare Doctor, Primary Care Physician)=主治医 。
・コーインシュランス(Coinsurance)=保険適用の際の自己負担の割合。各プランやサービスの種類、医療機関によって一定に定められている。
・ディダクタブル(deductible)=保険適用前に被保険者が負担する金額。一回ごとの治療に対する自己負担額ではなく、通常一年ごとにディダクタブルの金額に達するまで自己負担額は全て加算される。


HMO、EPOおよびPPOとは? 

 医療保険の種類で、主な特徴は次のとおりです。

・HMO(HealthMaintenance Organizations)= 保険会社のネットワーク内から医師、病院や他の医療機関を選択しなければならない。ただし、救急治療は例外。 主治医の選択を義務づけており、専門医にかかる場合は主治医の紹介状(リファーラル)が必要。
・EPO(ExclusiveProvider Organization)=HMOと同様にネットワーク内の医師、病院や他の医療機関を利用しなければならない。ただし、救急治療は例外。 主治医の選択をする必要はなく、専門医にかかる際も主治医の紹介状を必要としない。自分で専門医や病院を選択するため、保険会社にその専門医や病院がネットワーク内にあるかどうか確認が必要。
・PPO(Preferred Provider Organizations)=ネットワーク内の医師、病院や他の医療機関を利用する際に、より良いベネフィットを受けることができる。自己負担額はネットワーク内よりも高額になるが、主治医を選択する必要はなく、ネットワーク外の医療機関を選択することも可能。 HMOと比較すると保険料が高めとなる。

〈おことわり〉
 当非営利団体は記事内容に関して一切の責任を負いかねます。詳細は各専門家にご相談ください。


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中曜子さん

非営利福祉団体、日米ソーシャルサービス/ジャシー(Japanese American Social Services, Inc./JASSI)のソーシャルワーカー。日本人の当地での生活の質の向上のため、日常生活の悩みの相談に応じた秘密厳守のもと福祉サービスを提供。NY州認定保険カウンセラー(CAC)としてオバマケアの相談、申請手続きも提供行う。

JASSI(日米ソーシャルサービス)
JapaneseAmericanSocial Services, Inc.

TEL
347-482-1541
WEB
http://www.jassi.org

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