２月のトピック ◆
米国の医療保険制度
北川明人さん
知っておくべき医療保健用語は？
以下は、病院や保険会社とのやり取りの中でよく使われる重要な用語です。
●ベネフィット・サマリー＝保険プランの詳細を記したガイドブック。
●プレミアム＝毎月、被保険者が保険会社に払う保険料。
●ＰＣＰ（プライマリー・ケア・フィジシャン）＝ファミリー・ドクターとして、患者の健康全般を管理する医師。一般診療、家庭医学、内科、小児科、産婦人科等の専門資格を持ち、健康診断、予防接種、専門医への紹介も行う。ＰＣＰを選ぶ際には、アクセスしやすいか、診察時に十分な医療情報を提供してもらえるか、適切な専門医を紹介してもらえるか、休暇をカバーする別の医師がいるか、時間外や救急時の対応が良いか、電話相談の可否、看護師の質、保険利用が明確か、入院先病院との提携関係は良好か（ＰＣＰによる入院先でのケアが可能か）等に注意すること。
●コー・ペイメント＝診察ごとに、患者が支払う一部負担金。保険契約時に企業と保険会社が決定。10〜40ドルなど金額は異なる。
●コー・インシュアランス＝共同負担割合。保険契約で決められている患者の負担割合。
●ディダクティブル＝被保険者に課す、年間免責額。保険プランによって額が異なる。これを超えた場合は、患者が残りの一定の割合を負担することになる。
●レファラル＝ＰＣＰから専門医に紹介される際の紹介状。保険会社の承認が必要な場合も多い。治療開始時期、有効期間と回数等に制限がある。（例：許可日から90日以内の受診、６回まで使える等）
●プリ・オーソリゼーション＝ＭＲＩ、ＣＴなどの精密検査を行う際に、保険会社からもらう事前承認。施設を指定されることもある。保険会社によっては、承認まで24時間から72時間かかる場合もある。入院や救急治療の利用にも必要。（緊急時は事後報告も可）
●ＥＯＢ（エクスプラネーション・オブ・ベネフィット）＝治療や検査への保険給付について、保険会社が患者に送付する説明書。カバー内容の詳細、患者の支払いの有無などが記載されている。トラブルが発生した際の証明書となるので、大切に保管すること。
●ＣＯＢ（コーディネーション・オブ・ベネフィット）＝保険会社に提出する被保険者の情報（住所、扶養家族の転入・転出、新規加入保険の有無・内容）の更新届け。更新されるまで給付が止められるので、再開されるまでは、患者宛に医療機関から請求書が送られてくる。
●ステートメント（保険のカバー状況を示す書類）とビル（医療機関からの請求書）＝ビルの金額が、保険会社からのＥＯＢと異なる場合は、支払う前に問い合わせる。確認せずに支払いはしないこと。
※次回は、医療保険のネットワークと低所得者や高齢者向けの保険について、お話を聞きます。
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